Dla dzieci poniżej 16. roku życia
Wzór do stosowania po wejściu w życie ustawy 2026, co do zasady od 19 maja 2028 r. Podpisuje go przedstawiciel ustawowy albo, w razie jego braku, opiekun faktyczny. Ustawa nakłada też obowiązek wysłuchania małoletniego, jeśli potrafi on z rozeznaniem wyrazić opinię.
na udzielanie świadczeń psychologicznych / psychoterapeutycznych małoletniemu
Dane małoletniego pacjenta:
Imię i nazwisko:
Data urodzenia i PESEL:
Dane rodzica / opiekuna prawnego składającego oświadczenie:
Imię i nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego:
Telefon kontaktowy:
Oświadczam, że posiadam pełną władzę rodzicielską / uprawnienia opiekuna prawnego do reprezentowania wyżej wymienionego małoletniego.
Po otrzymaniu informacji o prawach dziecka oraz celu i zakresie planowanych świadczeń wyrażam zgodę na ich udzielanie mojemu dziecku przez psychologa placówki . Wzór nie zastępuje analizy odrębnych przepisów dotyczących psychoterapii.
Zostałem/am poinformowany/a o celu i zakresie planowanych świadczeń, prawach dziecka oraz zasadach tajemnicy zawodowej psychologa. Przyjmuję do wiadomości wyjątki z art. 27 ust. 2 ustawy 2026, w tym niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia.
Potwierdzam, że małoletni został poinformowany o planowanych działaniach w sposób przystępny i dostosowany do jego wieku oraz, jeżeli był w stanie z rozeznaniem wyrazić opinię, jego zdanie lub brak opinii odnotowano w dokumentacji (art. 25 ust. 6 ustawy 2026).
Uwaga: art. 25 ust. 9 ustawy 2026 przewiduje wyjątek, gdy małoletni zwraca się o doraźne wsparcie kryzysowe lub pourazowe niezbędne do zabezpieczenia jego dobra.
............................................................
(miejscowość, data)
............................................................
(czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego)
⚠️ Uwaga: Drukowanie i ręczne archiwizowanie tych dokumentów generuje ryzyko zgubienia papieru. W Terapeuto możesz wysłać e-zgodę przez SMS lub e-mail — podpis składa się elektronicznie, a dokument automatycznie trafia do karty pacjenta. Sprawdź Terapeuto