Dla pacjentów w wieku 16–18 lat
Wzór do stosowania po wejściu w życie ustawy 2026, co do zasady od 19 maja 2028 r. Przy świadczeniach psychologicznych co do zasady potrzebna jest zgoda przedstawiciela ustawowego oraz dodatkowo zgoda odbiorcy, który ukończył 16 lat (art. 25 ust. 2–3). Sprzeczne oświadczenia rozstrzyga sąd opiekuńczy; istnieją też wyjątki ustawowe.
Dane małoletniego pacjenta (16–18 lat):
Imię i nazwisko:
Data urodzenia i PESEL:
Dane rodzica / opiekuna prawnego:
Imię i nazwisko:
Seria i nr dowodu osobistego:
Placówka:
Oświadczam, że mam ukończone 16 lat. Po otrzymaniu informacji o moich prawach oraz celu i zakresie planowanych świadczeń wyrażam zgodę na ich podjęcie i wykonywanie. W zakresie psychoterapii stosuje się także odrębne przepisy.
............................................................
(czytelny podpis małoletniego pacjenta)
Działając jako przedstawiciel ustawowy, po otrzymaniu informacji o prawach odbiorcy oraz celu i zakresie planowanych świadczeń, wyrażam zgodę na ich podjęcie i wykonywanie wobec wyżej wymienionego małoletniego. W zakresie psychoterapii stosuje się także odrębne przepisy.
............................................................
(miejscowość, data)
............................................................
(czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego)
⚠️ Uwaga: Zbieranie papierowych podpisów od dwóch osób to podwójny bałagan. W Terapeuto moduł e-zgód wysyła linki SMS/E-mail do obu sygnatariuszy jednocześnie — podpisy zbierane cyfrowo, dokument archiwizowany automatycznie. Sprawdź e-zgody w Terapeuto