Dokument należy wydrukować w dwóch egzemplarzach (jeden dla Administratora, drugi dla osoby upoważnianej) i podpisać przed dopuszczeniem pracownika do systemu lub dokumentacji.
do przetwarzania danych osobowych
Działając w ramach przyjętych zasad dostępu, z uwzględnieniem art. 29 RODO oraz art. 28 ust. 20 ustawy 2026, który dotyczy m.in. zabezpieczeń, pisemnych upoważnień i poufności, ja:
Administrator Danych Osobowych (ADO):
z siedzibą w:
NIP:
upoważniam Pana/Panią:
PESEL:
Stanowisko / Rola:
do przetwarzania danych osobowych pacjentów oraz kontrahentów Administratora na poniższych warunkach:
Upoważnienie obowiązuje od dnia do odwołania, nie dłużej niż do ustania stosunku prawnego.
Upoważniony zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy danych osobowych i informacji związanych z odbiorcą świadczeń, także po ustaniu współpracy. Jeżeli wykonuje zawód psychologa, wiąże go również tajemnica z art. 27 ustawy 2026.
............................................................
(podpis Administratora Danych Osobowych)
Oświadczenie Osoby Upoważnionej:
Oświadczam, że zapoznałem/am się z przepisami RODO oraz wewnętrznymi procedurami gabinetu. Zobowiązuję się do przetwarzania danych wyłącznie w zakresie niezbędnym do wykonywania obowiązków.
............................................................
(data i czytelny podpis Pracownika)
Pamiętaj: Papierowe upoważnienie dokumentuje nadanie dostępu, ale nie zastępuje zabezpieczeń technicznych i organizacyjnych dobranych do ryzyka. Art. 28 ust. 20 ustawy 2026 nie rozstrzyga sam przez się, czy dana relacja jest powierzeniem przetwarzania; kwalifikację administratora i procesora ustal osobno.